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Greffe de cheveux : diagnostic en ligne

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Attention, cette étude sur photos ne peut remplacer une consultation et un bilan complet effectués dans notre clinique pour évaluer vos besoins de façon précise et personnalisée.

Néanmoins, elle vous donnera une première estimation indicative.

 

Merci de renseigner le plus précisément possible ce formulaire :

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Vous êtes : 


Âge : 
Définissez votre type de perte sur la classification de Norwood Hamilton ou Ludwig (cliquez sur l'image pour préciser le stade de la chute de vos cheveux). : 
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Âge du début de la perte de cheveux : 
Antécédents familiaux à définir
Si vous êtes un homme
Votre père : 
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Votre grand-père paternel : 
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Votre grand-père maternel : 
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Vos frères : 
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Si vous êtes une femme
Votre mère : 
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Votre grand-mère maternelle   : 
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Votre grand-mère maternelle : 
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Vos sœurs : 
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Vos tantes cousines : 
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Votre cheveu
Couleur : 








Forme : 




Epaisseur : 




Traitements passés effectués contre la chute : 




Traitements actuels : 




Avez-vous déjà subi des greffes capillaires : 


Si oui, combien : 




Si oui, type d’intervention : 




Fiche santé
Etes-vous allergique ?
Anesthésique local : 


Pénicilline  : 


Iode  : 


Etes vous allergique autre : 


Etes vous allergique lesquelles : 
Maladie dermatologique du cuir chevelu
Psoriasis  : 


Eczéma  : 


Dermite séborrhéique : 


Pelade  : 


Souffrez-vous de ces pathologies
Hypertension  : 


Diabète  : 


Hyperthyroïdie : 


Anémie  : 


Autres lesquelles : 
Consommation de tabac / jour  : 


Oui : 





Projet de restauration capillaire
Veuillez expliquer vos attentes de manière précise et réaliste : 
Quelle zone souhaitez-vous restaurer ? (avec ordre de priorité s’il y a plusieurs zones) : 
Quelle type de densité souhaitez-vous ? (en fonction de votre âge, de la qualité de cheveu chaque cas sera différent)  : 
Joignez vos photos
Face tête droite : 
Face tête inclinée en avant : 
Golfe gauche : 
Golfe droit : 
Dos tête droite : 
Dos tête inclinée en arrière :